Demande d’acte de décès

Je souhaite recevoir un acte de décès et vous fais parvenir les informations suivantes :

(Cette demande ne peut être traitée que pour les personnes décédées à Bruille-Saint-Amand)

Nombre de copie(s) (obligatoire)

Nom du défunt (obligatoire)

Prénoms du défunt (obligatoire)

Date du décès (obligatoire)

Vous êtes (obligatoire)

son conjoint

son père, sa mère

son fils, sa fille

autres (à préciser ci-dessous)

Si "autres", merci de préciser

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre adresse (obligatoire)

Votre code postal (obligatoire)

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Pays

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